Ügyfél neve:	          	EV/őstermelő adószáma:	          	
Anyja neve:	       	tó		
Születési hely, idő: 	          		   	
Szerződésszám: 	          	                                Rendszám:           	

I.	MÓDOSÍTÁSSAL ÉRINTETT ADATOK 
(Kérjük, a kitöltés során a megfelelő -be tegyen X jelet, és csak a megváltozott adatokra vonatkozó részeket töltse ki!)
Alulírott       , mint   Adós/Lízingbevevő;    Adóstárs/Társ-lízingbevevő;  kérem, az alább megjelölt adataimban történt változás nyilvántartásukban történő átvezetését.  

I/1. ELÉRHETŐSÉGI ADATOK		
  Új Telefonszám:      	Régi adat törlését kérem:   igen  nem	
  Új Email cím:      	Régi adat törlését kérem:   igen  nem	
 Új levelezési cím:      	
I/2. AZONOSÍTÁSI ADATOK		
  Új Családi és utónév:      	
  Új születési családi és utónév:      	
  Új állandó lakcím:      	
  Új személyazonosító okmány típusa:      	  Száma:      	
  Új lakcímkártya száma:      	  Állampolgárság:      	
Egyéni vállalkozó/őstermelő esetén a fentieken túl kérjük megadni:	
  Új EV nyilvántartási szám:      	 Új FELIR azonosító:       	
  Új adószám:      		
 Új székhely:      	
I/3. EGYÉB		
  Kérem a Forgalmi engedély módosításához a hozzájárulásukat.	
  Kölcsönszerződés esetén kérem, a Törzskönyvet a módosítás ügyében az alábbi Okmányirodába megküldeni szíveskedjenek:      	

II.	NYILATKOZATOK 
Alulírott,                                                                     Adós/Lízingbevevő;   Adóstárs/Társ-lízingbevevő  (Jelölje X-szel!) illetve                                                                     mint törvényes képviselő (kiskorú ügyfél esetén töltendő), 
a)	tudomásul veszem, hogy a Pmt. alapján a CIB Lízing Zrt. köteles a személyazonosság ellenőrzése során a részére ennek érdekében bemutatott Pmt-ben meghatározott okiratokról másolatot készíteni, és jogosult azt a kockázatkezelés, és a személyes adatok egyezőségének ellenőrzése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig, de legalább a Pmt-ben meghatározott 8 évig felhasználni, mely másolatkészítéshez és annak felhasználásához jelen okirat aláírásával kifejezetten hozzájárulok. 
b)	tudomásul veszem továbbá azt is, hogy a Pmt-ben meghatározottak alapján köteles vagyok a CIB Lízing Zrt. részére nyilatkozatot tenni arra vonatkozóan, hogy kiemelt közszereplőnek vagy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozójának vagy kiemelt közszereplőhöz közel álló személynek minősülök-e, és – amennyiben nem saját nevemben járok el – úgy a tényleges tulajdonos személyéről - a tényleges tulajdonosi külön okiratba foglalt nyilatkozat alapján - nyilatkozni és arról, hogy a tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e.

III.	BENYÚJTANDÓ DOKUMENTUMOK

1)	Ügyfél (kiskorú esetén a törvényes képviselő) által kitöltött és aláírt Adatváltozás bejelentő lap és
2)	Adatkezelési tájékoztató (amennyiben a CIB Lízing Zrt kéri annak kitöltését), továbbá;
Az adós/lízingbevevő vagy adóstárs/társlízingbevevő I/2 pontban részletezett adatainak változása esetén:
3)	A változást igazoló személyazonosító okmány és a lakcímkártya (lakcímet igazoló oldalának) másolata (Kiskorú ügyfél esetén a Törvényes képviselő okmányai is szükségesek.)
Felhívjuk szíves figyelmét, hogy amennyiben nem személyes ügyintézés útján kíván eljárni, valamint a Társaságunk által küldött Adatkezelési tájékoztató kitöltésekor Ön a GirInfo rendszer útján történő adatellenőrzéshez nem járul hozzá, úgy az adatváltozás átvezetéséhez a személyazonosító okmányt és a lakcímkártyát közjegyző által hitelesített formában szükséges Társaságunkhoz benyújtania. 
4)	Egyéni vállalkozó/őstermelő esetén a változás átvezetéséről szóló hatósági igazolás,
5)	Kiemelt közszereplői nyilatkozat (jelen adatlap 1. sz. melléklete)

Amennyiben az adatváltozás bejelentésekor nem személyes ügyintézés útján jár el, kérjük, a fenti dokumentumokat a CIB Lízing Zrt. alábbi címére megküldeni szíveskedjék:
E-mail cím: lizingpenzugyugyfelkapcsolat@cib.hu
Posta cím: 1027 Budapest, Medve u. 4-14.

Amennyiben az adatváltozás bejelentésekor személyes ügyintézés útján kíván eljárni, kérjük, a fenti dokumentumokkal fáradjon be Társaságunk 1024 Budapest, Petrezselyem u. 2-8 sz. alatti Személyes Ügyfélszolgálatára. 

Kelt:                      ,         . év       hó      . nap			

_______________________________
Adós/Lízingbevevő (kiskorú esetén a törvényes képviselő) aláírása

_______________________________
Adóstárs/Társ-Lízingbevevő (kiskorú esetén a törvényes képviselő) aláírása
(csak adóstárs, társ-lízingbevevő adatváltozásának bejelentése esetén)
1. sz. melléklete
TERMÉSZETES SZEMÉLY KIEMELT KÖZSZEREPLŐI NYILATKOZATA
A Pmt. 9.§ (1)-(2)-ben előírt kötelezettség végrehajtásához
A Pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017 évi LIII. törvény 4 § alapján: Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőzően legalább egy éven belül fontos közfeladatot látott el, továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozója, vagy akivel közismerten közeli kapcsolatban áll.

Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-szel)	     	
Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (írja be az A pont szerinti kategória kódját)	A/     	
Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok (írja be az B pont szerinti kategória kódját)	B/     	
Kijelentem, hogy kiemelt közszereplőhöz közel álló személy vagyok (írja be az C pont szerinti kategória kódját)	C/     	
A 
a)	államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár	
b)	országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló	
c)	politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője	
d)	legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja	
e)	a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja,	
f)	nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei,	
g)	többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja,	
h)	nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja vagy ezzel egyenértékű feladatot ellátó személy.	
B
a)	házastárs	
b)	élettárs	
c)	vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek	
d)	a fentiek házastársa vagy élettársa	
e)	vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő	

C
a)	kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló	
b)	egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre.	

Amennyiben Ön a fenti A., B., C. kategóriák valamelyike szerint kiemelt közszereplő, kérjük az alábbi nyilatkozatok kitöltését:

A pénzeszközeim forrása:	     	
Hárommillió forintot meghaladó értékű vagyoni eszközeim forrása:	     	

Kelt:                      ,         . év       hó      . nap			
	
………….……………………………………………
                                                                                                       aláírás