Ügyfél neve:	          	EV/őstermelő adószáma:	          	
Születési hely, idő: 	          	Anyja neve:	          	
Szerződésszám:    	          	   Rendszám:                	

I.	MÓDOSÍTÁSSAL ÉRINTETT ADATOK 
(Kérjük, a kitöltés során a megfelelő -be tegyen X jelet, és csak a megváltozott adatokra vonatkozó részeket töltse ki!)
Alulírott kérem, az alább megjelölt adataimban történt változás nyilvántartásukban történő átvezetését.  

I/1. ELÉRHETŐSÉGI ADATOK		
  Új Telefonszám:      	Régi adat törlését kérem:       igen  nem	
  Új Email cím:      	Régi adat törlését kérem:       igen  nem	
 Új levelezési cím:      	
I/2. AZONOSÍTÁSI ADATOK		
  Új Családi és utónév:	     	
  Új születési családi és utónév	     	
  Új állandó lakcím	     	
  Új személyazonosító okmány típusa:	     	  Száma:      	
  Új lakcímkártya száma:	     	  Állampolgárság:      	
Egyéni vállalkozó/őstermelő esetén a fentieken túl kérjük megadni:	
  Új nyilvántartási szám (csak egyéni vállalkozó esetén):	     	
  Új vállalkozói igazolvány száma:	     	 Új adószám:      	
 Új székhely:      	
I/3. EGYÉB		
  Kérem a Forgalmi engedély módosításához a hozzájárulásukat.	
  Kölcsönszerződés esetén kérem, a Törzskönyvet a módosítás ügyében az alábbi Okmányirodába megküldeni szíveskedjenek:      	

II.	BENYÚJTANDÓ DOKUMENTUMOK
1)	Kezes által kitöltött és aláírt Adatváltozás bejelentő lap és 
2)	Adatkezelési tájékoztató (amennyiben a CIB Lízing Zrt kéri annak kitöltését), továbbá;
Kezes I/2 pont szerinti Azonosító adatainak változása esetén:  
3)	A kezes személyazonosító okmányának és lakcímkártyájának másolata, melyet társaságunk az adatváltozás ellenőrzését követően nem tárol, azokat 5 napon belül megsemmisíti. 
Felhívjuk szíves figyelmét, hogy amennyiben a Társaságunk által küldött Adatkezelési tájékoztató kitöltésekor Ön a GirInfo rendszer útján történő adatellenőrzéshez nem járul hozzá, úgy az adatváltozás bejelentése csak személyes ügyintézés útján történhet a 1024 Budapest, Petrezselyem u. 2-8. szám alatt.
4)	Egyéni vállalkozó/őstermelő esetén a változás átvezetéséről szóló hatósági igazolás / a változást igazoló egyéni vállalkozói/őstermelői igazolvány fénymásolata
Amennyiben az adatváltozás bejelentésekor nem személyes ügyintézés útján jár el, kérjük, a fenti dokumentumokat a CIB Lízing Zrt. alábbi címére megküldeni szíveskedjék.
E-mail cím: lizingpenzugyugyfelkapcsolat@cib.hu;  Posta cím: 1027 Budapest, Medve u. 4-14.

Kelt:                      ,         . év       hó      . nap			

                                                                                                  Név nyomtatott beűvel: _______________________________
                                                                                                                            Aláírás:     _______________________________